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2 Tipo di certificato
3 Dati clinici
Il modulo viene pre-compilato con i dati anagrafici del paziente. Indica lo stato per ciascuna sezione e specifica le voci positive.
Specificare le voci positive:
Specificare le voci positive:
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Il modulo viene pre-compilato con nome e CF del paziente. Indica le condizioni cliniche rilevate.
| Condizione | SI | NO |
|---|---|---|
| Apparato cardio-circolatorio | ||
| Diabete mellito | ||
| Sistema endocrino | ||
| Sistema neurologico | ||
| Patologie psichiche | ||
| Epilessia | ||
| Dipendenze da alcol / stupefacenti | ||
| Apparato uro-genitale (ins. renale grave) | ||
| Sangue ed organi emopoietici | ||
| Apparato osteo-articolare | ||
| Organi di senso (patologie visive evolutive) |
Il modulo viene pre-compilato con nome, data e luogo di nascita, residenza del paziente.
Il modulo viene pre-compilato con i dati anagrafici del paziente.
Precompilato come giorno successivo alla fine assenza
Tipo di scheda
📁 Piani già emessi per questo paziente
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A — DIAGNOSI
B — CLASSE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE (Nota 13)
E — TERAPIA IN ATTO
Proposta terapeutica
Sezione 2 — Follow-up (a cura del paziente)
L'assunzione del farmaco e' stata:
Sono state modificate le altre terapie in corso?
E' stato/a ricoverato/a in ospedale?
A cura del Medico prescrittore
Terapia in atto:
Si conferma la classe di rischio cardiovascolare iniziale?
Si conferma l'eleggibilita' del paziente al trattamento?